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天津津南津南再談頭位陰道助產(chǎn)技術(shù)

時間:2023-03-01 01:30來源: 作者:網(wǎng)絡(luò) 點擊: 次
   再談頭位陰道助產(chǎn)技術(shù) 頭先露的陰道助產(chǎn)技術(shù)包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)和胎頭負壓吸引術(shù)。這兩種技術(shù)的發(fā)明在產(chǎn)科發(fā)展史上具有里程碑的意義。一百多年來，幾經(jīng)改進和優(yōu)化，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)和胎

　　再談頭位陰道助產(chǎn)技術(shù)

　　頭先露的陰道助產(chǎn)技術(shù)包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)和胎頭負壓吸引術(shù)。這兩種技術(shù)的發(fā)明在產(chǎn)科發(fā)展史上具有里程碑的意義。一百多年來，幾經(jīng)改進和優(yōu)化，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)和胎頭吸引術(shù)已經(jīng)成為產(chǎn)科臨床上必不可少的技術(shù)。本文就使用這兩種技術(shù)的臨床指征、方法和并發(fā)癥等情況進行討論。　　一、陰道助產(chǎn)前的評估　　在第二產(chǎn)程中判斷產(chǎn)婦是否可以通過陰道助產(chǎn)成功分娩是非常關(guān)鍵的。胎頭下降的位置和胎方位是評估的重要因素，需通過腹部和陰道檢查的方法進行綜合評估。　　1.第二產(chǎn)程中胎頭下降位置的評估：在實際的臨床工作中，胎頭下降位置的真實水平可能受到胎頭塑形或頭皮水腫或血腫的干擾。早在1974年Crichton【1】就總結(jié)出一套腹部觸診結(jié)合陰道檢查的方法協(xié)助判斷胎先露的實際位置。將胎頭下降位置假設(shè)分為5級，一般來說，腹部觸診只觸及到胎兒頂骨部分，那么對應(yīng)的只有1/5的胎頭在骨盆邊沿上，胎頭骨質(zhì)部分的最低點可達到坐骨棘水平，但是如果此時行陰道檢查，檢查者可發(fā)現(xiàn)由于中度或重度塑形的胎頭可導(dǎo)致先露位置更低。現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)觀點認為陰道助產(chǎn)最好的位置是在腹部摸不到胎頭，陰道檢查胎頭最低點至少在坐骨棘2cm以下。胎頭的頂骨在腹部上可捫及時不能嘗試使用產(chǎn)鉗，尤其是產(chǎn)程時間較長的患者，胎頭的塑形和嚴重的頭皮水腫會對陰道檢查胎頭下降程度的判斷有誤導(dǎo)作用。　　2.第二產(chǎn)程中胎方位的評估：除了準(zhǔn)確的判斷胎頭下降的水平，胎頭的方位和胎兒在母體中的姿勢也是非常重要的。現(xiàn)代陰道助產(chǎn)觀點認為：胎頭真正的最低位置位于坐骨棘2cm以下，胎方位為枕前位者，助產(chǎn)風(fēng)險相對小。胎方位的判斷可以通過胎頭的矢狀縫和前后囟來檢查。第二產(chǎn)程中，因為胎頭的塑形和頭皮水腫，胎兒的枕骨和額骨常處于頂骨的下方。如果可以清楚的摸及后囟，可以判斷胎兒處于較好的俯屈狀態(tài)，胎頭的最小徑線通過最小骨盆平面。根據(jù)后囟與母體矢狀徑的關(guān)系判斷胎方位，常見的胎方位包括枕前位（枕左前、枕右前），枕橫位（枕左前、枕右前），枕后位（枕左后、枕右后）等。后囟由枕骨和兩塊頂骨構(gòu)成，前囟是由左右頂骨以及旁邊額骨組成，在胎兒或新生兒期左右頂骨間骨縫較大，故在第二產(chǎn)程中可根據(jù)囟門是由3塊還是4塊顱骨組成來判斷胎兒的后囟和前囟。　　當(dāng)前囟可以輕易摸到時，即認為胎兒處于仰伸狀態(tài)，可以較大徑線通過骨盆。如果胎兒頭皮水腫嚴重或胎頭變形嚴重，難以摸清楚矢狀縫或前后徑，則可以嘗試觸及胎兒的耳廓前沿，通過判斷耳廓和耳道的關(guān)系判斷胎方位。耳廓位于雙頂徑的下方，可以作為判斷胎頭位置和胎方位的有效標(biāo)志。　　二、操作性陰道分娩技術(shù)的分類　　根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）的分類標(biāo)準(zhǔn)【2】，陰道助產(chǎn)的不同分類列舉如下：　　1．中位陰道助產(chǎn)：胎頭在腹部可捫及≤1/5，胎頭最低點在坐骨棘平面0～ 2cm之間。　　2．低位陰道助產(chǎn)：胎頭最低點在坐骨棘 2cm以下，但未及骨盆底部。　　3．出口產(chǎn)鉗：在會陰處可見胎頭，胎兒顱骨已經(jīng)到達骨盆底部。　　三、陰道助產(chǎn)技術(shù)的適應(yīng)證　　國內(nèi)外很多學(xué)者認為，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)、胎頭負壓吸術(shù)相比較對母嬰損傷大，但同時也認為產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)不能被取代【3】。緊急情況下，來不及行剖宮產(chǎn)術(shù)，正確施行低位和出口產(chǎn)鉗或胎頭負壓吸引助產(chǎn)技術(shù)，對母嬰無明顯不良影響，操作較剖宮產(chǎn)術(shù)快捷且損傷小。產(chǎn)婦需行陰道助產(chǎn)的原因如下。　　1．產(chǎn)婦因素：產(chǎn)婦受自身條件限制不能自然分娩，包括產(chǎn)婦患有產(chǎn)科疾病（重度子癇前期、子癇等）或合并內(nèi)外科疾病（心臟病、嚴重凝血功能障礙等），以及高度近視等情況；產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中的疲勞與能量過度消耗導(dǎo)致的不協(xié)調(diào)性子宮收縮及產(chǎn)程無進展等【4】。　　2.胎兒因素：胎兒窘迫永遠是產(chǎn)科干預(yù)的首要指征，產(chǎn)程中正確判斷胎兒宮內(nèi)缺氧的狀況非常重要。胎心率下降是否真實反映胎兒缺氧的狀況，需結(jié)合產(chǎn)程情況以及羊水狀況，必要時結(jié)合胎兒頭皮血pH值決定是否需要產(chǎn)程手術(shù)干預(yù)。在第二產(chǎn)程中，陰道助產(chǎn)術(shù)比實施剖宮產(chǎn)術(shù)更能夠使胎兒迅速脫離宮內(nèi)缺氧的環(huán)境。　　3.產(chǎn)程因素：在第二產(chǎn)程中使用陰道助產(chǎn)術(shù)在產(chǎn)程的時間點上并無明確規(guī)定，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程無進展時，需要結(jié)合母親和胎兒的狀況決定陰道助產(chǎn)方式。胎兒因素包括胎頭過大或者胎頭位置異常，此時若胎頭與骨盆之間不協(xié)調(diào)或者不相稱，多見于胎方位為枕前位或枕后位且俯屈不良，通過嫻熟的陰道助產(chǎn)技術(shù)可糾正胎頭不良姿勢或協(xié)助胎頭俯屈以適應(yīng)陰道分娩。　　四、頭位陰道助產(chǎn)的實施　　（一）　　知情同意　　第二產(chǎn)程是胎兒娩出期，也是一個較為緊張的過程，此時醫(yī)患之間的溝通十分重要。第二產(chǎn)程中溝通的重點在于分娩方式的選擇，包括3種途徑：（1）繼續(xù)等待自然分娩；（2）必要時實施陰道助產(chǎn)術(shù)；（3）剖宮產(chǎn)。溝通的過程是在醫(yī)生與患者和家屬中進行，他們對產(chǎn)程認識水平相差懸殊，醫(yī)生首先需要表達自己與患者及家屬的心情和目的是一樣的，希望選擇最佳的方式使母胎平安；其次從專業(yè)的角度給出最合理的解決方案；然后希望患者或家屬理解醫(yī)生的建議并予以支持，同時共同承擔(dān)不能預(yù)測的風(fēng)險和壓力。　　（二）　　人員準(zhǔn)備　　經(jīng)過培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該具有足夠的自然分娩接生經(jīng)驗和低位或出口平面陰道助產(chǎn)經(jīng)驗。中低位平面陰道助產(chǎn)技術(shù)特別是胎頭旋轉(zhuǎn)技術(shù)的難度較大，需要長期臨床摸索和積累經(jīng)驗。進行陰道助產(chǎn)術(shù)時，如果操作不當(dāng)可導(dǎo)致不良母胎結(jié)局，因此，應(yīng)避免在缺乏上級醫(yī)生指導(dǎo)時，讓沒有充分產(chǎn)科實踐或培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)生施行陰道助產(chǎn)術(shù)。　　（三）　　產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)　　必須在明確產(chǎn)鉗助產(chǎn)的適應(yīng)證、同時完善了術(shù)前準(zhǔn)備的情況下實施產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。由于特殊設(shè)計，產(chǎn)鉗能被橫置在骨盆腔內(nèi)，并且可以沿著骨盆彎度在兩側(cè)45°安全范圍內(nèi)進行移動，此范圍限在髂恥隆起和后方的骶髂關(guān)節(jié)之間。產(chǎn)鉗頁應(yīng)該置于胎兒眼眶與耳朵之間的間隙，前頁之間是雙側(cè)頂骨和頰部之間的徑線。這樣可以使得壓力均勻分布到最脆弱的部分，避免力不均衡導(dǎo)致顱內(nèi)出血。　　1．正枕前位分娩產(chǎn)鉗助產(chǎn)：（1）產(chǎn)鉗放置：術(shù)者右手持右頁產(chǎn)鉗，將其置于骨盆的左側(cè)方，胎兒的右耳前方。與此同時，需要將左手手指放在陰道內(nèi)，左手大拇指抵住鉗頁的根部，引導(dǎo)鉗頁處于正確的方向和位置（圖1），同樣方法放置對側(cè)鉗頁。雙頁放置位置正確，鉗鎖會自然扣合鎖住。如果出現(xiàn)產(chǎn)鉗的鎖定過程不順利，操作者必須停止操作重新評估和放置。（2）檢查：后囟應(yīng)該置于兩鉗頁之間，人字縫與兩鉗頁的距離相等。后囟應(yīng)該在產(chǎn)鉗頸部一指寬的距離，大于這個寬度則會出現(xiàn)牽拉時胎頭仰伸。（3）牽拉：操作者握住鎖扣下方的指槽進行牽引所產(chǎn)生的壓力是最小的，而握住鉗柄尾端壓力最大。最佳的操作方法是將食指和中指置于指槽中向下握緊，另一只手放置于鉗脛上協(xié)助牽引。牽引應(yīng)該在宮縮期產(chǎn)婦屏氣時進行，牽拉時產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)以最小的力氣達到最好的效果。只要看到胎頭下降產(chǎn)程有進展就可，盡量避免粗暴的使用牽引力。當(dāng)胎頭達到會陰部，枕部下降到恥骨聯(lián)合下，牽引的方向應(yīng)改為向上和向前，最后應(yīng)與水平線呈45°。當(dāng)胎頭在會陰處伸展時，鉗柄應(yīng)提高到水平線的75°協(xié)助胎頭仰伸。當(dāng)胎頭即將娩出時，按照放置產(chǎn)鉗的逆向順序移除產(chǎn)鉗。　　2.枕左前位或枕右前位陰道助產(chǎn)：當(dāng)胎位為枕左前位或枕右前位時，按照上述的方法放置雙頁產(chǎn)鉗，在產(chǎn)鉗放置合適的位置且檢查合理后，在未牽引的情況下將胎頭向中線旋轉(zhuǎn)到正枕前位，再牽拉助產(chǎn)。　　3.枕后位陰道助產(chǎn)：如果胎頭以正枕后位或在正枕后位的左右方向有一定的偏移，應(yīng)采取胎兒面向恥骨的方向產(chǎn)鉗助產(chǎn)，而不應(yīng)選擇旋轉(zhuǎn)的方式【5】。近年來產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)角度常常小于45°，而大于45°以上的產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)往往被剖宮產(chǎn)取代。牽拉時力度以逐漸向上為主，若起初過度的向上牽拉可能導(dǎo)致胎頭仰伸，增加助產(chǎn)難度。　　（四）　　胎頭負壓吸引器助產(chǎn)　　胎頭負壓吸引術(shù)較之產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)有發(fā)生新生兒胎頭血腫、視網(wǎng)膜出血和增加黃疸發(fā)病率的風(fēng)險【5】。最初的胎頭負壓吸引器為金屬制成，稱為Malmstrom杯，至20世紀70年代，有學(xué)者將杯子用軟材料制造來減少硬杯子引起的頭顱損傷，減輕損傷是有效的，但卻增加了牽引失敗率【6-7】。　　1.胎頭吸引器的放置：胎頭吸引器最初使用的重要問題是俯屈點的判斷，它大概位于后囟前方3cm左右，如果直接在該點進行牽引，胎頭將以最狹窄的枕下前囟徑俯屈，所以在俯屈點的正中位置牽引是最佳放置點。大多數(shù)負壓杯直徑為5~6cm。　　2.牽引：在吸引杯放置好后，開始抽吸真空之前，需要操作者用手指檢查真空杯的邊沿，確定沒有周圍組織崁入才可以開始操作。形成負壓的過程緩慢，負壓可以增加到600mmHg(1mmHg=0.133kPa)。臨床上進行牽引也是需要結(jié)合產(chǎn)婦的宮縮和屏氣，如果牽拉與牽引方向有偏移角，那么作用在杯沿的力度也相對減低，所以，胎頭吸引器牽引的關(guān)鍵點在于牽引軸的方向與吸引杯要一致，避免發(fā)生“無效牽引”，反復(fù)無效牽引會造成顱內(nèi)壓的波動，并增加頭皮血腫和顱內(nèi)出血的機會。如果負壓杯在牽拉過程中脫落，應(yīng)仔細評估頭盆條件和具體情況，如出現(xiàn)兩次脫落則需要重新評估陰道分娩的安全性。　　五、陰道助產(chǎn)的并發(fā)癥　　1.母體方面：器械輔助陰道分娩對母體的損傷幾率高于自然陰道分娩，包括會陰體的撕裂，尿道、陰道、陰唇或?qū)m頸等軟組織的損傷，少數(shù)情況可能發(fā)生肛門括約肌受損的情況；陰道助產(chǎn)尿失禁的發(fā)生率高于陰道自然分娩。　　2.胎兒方面：(1)頭皮水腫：【6-7】頭皮水腫是頭皮下骨膜外沒有明顯邊界的漿液性滲出引起的，在陰道分娩中非常常見，主要原因是先露部被擠壓或頻繁的陰道檢查造成。胎頭吸引器造成的顱腫稱為“假髻”，也被稱為“產(chǎn)瘤”，通常會在24~48h內(nèi)消退，不會造成遠期不良后果。（2）頭皮血腫：頭皮血腫是由于顱骨和骨膜間的小血管破裂引起的骨膜下的滲出形成的。大多數(shù)頭皮血腫的結(jié)局良好，數(shù)周內(nèi)消退，少數(shù)血腫鈣化而局部形成硬腫，需要數(shù)月才能消退。（3）帽狀腱膜下出血：【6-7】帽狀腱膜下出血是陰道分娩時新生兒最嚴重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為血腫可通過顱縫彌散，形成堅韌但是可波動的腫塊，可隨著胎兒頭部位置的改變而移動，通常在產(chǎn)后12h被發(fā)現(xiàn)，有可能發(fā)生隱匿性進展，貧血和失血性休克是癥狀之一。陰道助產(chǎn)還可能導(dǎo)致的胎兒眼部損傷，臉部麻痹，臂叢神經(jīng)損傷，罕見的還有脊髓損傷等。顱內(nèi)出血被認為是產(chǎn)科陰道助產(chǎn)災(zāi)難性事件，胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)發(fā)生的幾率相等，由胎頭負壓吸引術(shù)失敗改為產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險最高。　　陰道助產(chǎn)技術(shù)具有較強的臨床實踐性，陰道助產(chǎn)技術(shù)的使用主要依賴于臨床醫(yī)生的判斷能力，培訓(xùn)經(jīng)歷以及臨床經(jīng)驗，它的長期存在以及臨床使用的合理性使得它成為產(chǎn)科醫(yī)生處理第二產(chǎn)程頭位難產(chǎn)的重要工具。
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